FDA는 7월 31일 “전이성 안드로겐 경로 조절 치료 경험이 없거나 있는 전립선암 환자를 대상으로 루테튬(Lu 177) 비피보티드 테트라세탄과 안드로겐 수용체 경로 억제제 병용 요법을 승인했다”(approves lutetium Lu 177 vipivotide tetraxetan with androgen receptor pathway inhibitor therapy for metastatic androgen pathway modulation-naïve or -sensitive prostate cancer)고 발표했다. 이 전립선암 치료제 플루빅토(Pluvicto, 성분명 루테튬-177 비피보타이드 테트라세탄)는 노바티스 제약(Novartis Pharmaceuticals)의 제품이다.
FDA는 그러나 방사선학적 무진행 생존(radiographic progression-free survival (rPFS)) 중앙값은 임상 시험의 ‘두 비교군에서 중앙값에 도달하지 못했다'(Median rPFS was not reached in either arm)고 밝혔다. 또한 전체 생존(Overall survival (OS)) 데이터는 “현재 분석 시점에서는 아직 충분히 확보되지 않았다”(The OS data were immature at the current analysis)고 설명했다.
[플루빅토 승인의 의미]
FDA가 노바티스의 전립선암 치료제 플루빅토(Pluvicto, 성분명 루테튬-177 비피보타이드 테트라세탄)의 사용 범위를 크게 넓혔다. 그동안 암이 여러 치료에도 계속 진행된 환자에게 주로 사용하던 방사성 표적 치료를, 전이성 전립선암 치료의 비교적 이른 단계부터 사용할 수 있도록 한 것이다.
FDA는 7월 31일 플루빅토를 안드로겐 수용체 경로 억제제(ARPI)와 함께 사용하는 치료법으로 승인했다. 대상은 암세포에서 ‘전립선 특이막항원’인 PSMA가 확인된 성인 전이성 전립선암 환자 가운데, 남성 호르몬을 낮추는 치료를 아직 본격적으로 받지 않았거나 그 치료가 여전히 효과를 보이는 환자다. 과거에는 이런 상태를 주로 ‘전이성 호르몬 민감성 전립선암’이라고 불렀다.
<암이 약에 저항하기 전에 사용할 수 있게 됐다>
전립선암은 남성 호르몬인 안드로겐을 성장의 연료처럼 이용하는 경우가 많다. 그래서 암이 다른 장기로 퍼진 환자에게는 몸속 남성 호르몬을 크게 줄이는 안드로겐 차단치료(ADT)와 암세포가 남성 호르몬 신호를 이용하지 못하게 하는 ARPI가 널리 사용된다. 아비라테론, 아팔루타마이드, 엔잘루타마이드, 다롤루타마이드 등이 ARPI에 해당한다. 처음에는 이러한 치료로 암의 성장을 억제할 수 있지만, 시간이 흐르면 암세포가 남성호르몬이 낮은 환경에서도 다시 자라는 경우가 있다. 이를 ‘거세 저항성 전립선암’이라고 한다.
플루빅토는 원래 이처럼 남성호르몬 억제치료가 더 이상 잘 듣지 않는 전이성 거세 저항성 전립선암 환자에게 사용돼 왔다. 이후 2025년에는 ARPI 치료 후 항암 화학 요법을 시작하기 전의 일부 거세 저항성 환자까지 사용 범위가 넓어졌다. 이번 승인으로 치료 시점이 한층 더 앞당겨졌다. 암이 남성 호르몬 억제 치료에 저항성을 갖게 될 때까지 기다리지 않고, 아직 치료에 반응하는 전이성 단계부터 플루빅토를 추가할 수 있게 된 것이다. 이번 승인의 가장 중요한 의미는 새로운 약이 처음 등장했다는 데 있지 않고, 기존 약을 더 이른 치료 단계로 옮겼다는 데 있다.
<암세포를 찾아가 방사선을 전달하는 치료제>
플루빅토는 일반적인 항암제와 작용 방식이 다르다. 이 약은 암세포를 찾아가는 물질과 방사성 물질인 루테튬-177을 결합한 ‘방사성 리간드 치료제’다. 일부 전립선암 세포의 표면에는 PSMA라는 단백질이 많이 나타난다. 플루빅토를 정맥으로 투여하면 약이 PSMA를 가진 암세포에 달라붙고, 그 자리에서 방사선을 내보내 암세포와 주변 암세포를 손상시킨다. 쉽게 말하면 암세포의 특정 표지를 찾아가 가까운 거리에서 방사선을 전달하는 치료법이다.
다만, 전이성 전립선암 환자라고 해서 모두 이 약을 사용할 수 있는 것은 아니다. 환자는 먼저 PSMA를 확인하는 양전자 방출 단층 촬영(PET)을 받아야 한다. FDA는 로카메츠(Locametz) 또는 다른 승인된 PSMA PET 진단제를 이용해 종양에서 PSMA가 충분히 나타나는 환자를 선별하도록 했다. 암세포에 플루빅토가 찾아갈 ‘표적’이 있는지를 영상 검사로 먼저 확인하는 것이다.
<암의 진행 또는 사망 위험 28% 낮춰>
이번 승인의 근거는 PSMA 양성 전이성 전립선암 환자 1,144명이 참여한 3상 임상 시험 ‘PSMAddition’이다.
연구진은 환자를 두 집단으로 나눴다. 572명은 플루빅토와 ARPI를 함께 투여받았고, 나머지 572명은 ARPI만 투여받았다. 두 집단 모두 남성 호르몬을 낮추는 기본 치료를 병행했다. 플루빅토는 6주마다 한 번씩, 모두 6회 투여하는 방식으로 연구됐다.
FDA가 승인 근거로 사용한 분석에서 플루빅토 병용군은 비교군보다 영상 검사상 암이 진행되거나 환자가 사망할 위험이 28% 낮았다. 이를 나타내는 위험비는 0.72였다. 두 집단 모두 환자의 절반이 암 진행을 경험하기까지 걸린 중앙값에는 아직 도달하지 않았다. 이는 분석 당시 암이 진행되지 않은 환자가 충분히 많이 남아 있어 정확한 중앙값을 계산할 수 없었다는 뜻이다.
노바티스는 그 뒤 더 오랫동안 환자를 관찰한 업데이트 분석에서는 암 진행 또는 사망 위험이 33% 낮아졌다고 밝혔다. FDA 발표의 28%와 회사 발표의 33%가 다른 것은 서로 다른 시점에 분석된 결과이기 때문이다. FDA의 승인 근거는 위험비 0.72, 즉 위험 28% 감소 결과다.
다만 플루빅토가 환자의 전체 생존 기간을 확실히 늘린다고 결론 내리기에는 아직 이르다. FDA는 승인 당시 전체 생존 기간 자료가 충분히 성숙하지 않았다고 밝혔다. 노바티스의 추가 분석에서는 생존 기간이 개선되는 방향이 나타났지만, 최종 분석은 아직 남아 있다. 따라서 현재 확실하게 입증된 핵심 효과는 환자가 영상 검사상 암의 진행 없이 지내는 기간을 늘렸다는 것이다.
<효과만큼 부작용과 치료 부담도 살펴야>
플루빅토는 방사성 물질을 이용하기 때문에 일반적인 먹는 항암제나 주사제보다 투여와 관리가 복잡하다. 방사성 의약품을 다룰 수 있는 전문 의료 기관과 인력이 필요하며, 제조한 약을 정해진 시간 안에 치료 기관으로 운송해야 한다.
FDA 처방 정보에는 방사선 노출과 함께 골수 기능 저하, 신장 손상, 태아 손상 및 불임 위험에 대한 경고가 포함돼 있다. 골수 기능이 떨어지면 빈혈이 생기거나 혈소판과 백혈구가 감소할 수 있다.
PSMAddition 시험의 최초 분석에서 중증 이상 반응은 플루빅토 병용군의 50.7%, 기존 표준 치료군의 43.0%에서 보고됐다. 플루빅토 병용군에서 흔히 나타난 이상 반응은 입 마름, 피로, 메스꺼움, 안면 홍조와 빈혈이었다. 따라서 암의 진행을 늦추는 이점과 추가 부작용, 여섯 차례에 걸친 방사성 의약품 치료 부담을 환자별로 함께 따져야 한다.
<전립선암 치료에서 정밀 방사선치료의 위치 확대>
이번 승인은 방사성 표적 치료가 여러 약을 사용한 뒤 선택하는 ‘후기 치료’에서 벗어나, 전이성 암이 발견된 초기부터 고려할 수 있는 치료 선택지로 이동했다는 점에서 의미가 있다. 또한 암의 발생 장기만 보는 것이 아니라 PET 검사로 PSMA라는 표적을 확인한 뒤 치료제를 선택한다는 점도 특징이다.
노바티스는 이번 승인으로 미국에서 플루빅토 치료 대상이 거의 두 배로 늘어날 수 있다고 주장한다. 그러나 이는 회사의 추산이다. 실제 사용 규모는 PSMA PET 검사를 받을 수 있는지, 방사성 의약품을 투여할 시설이 있는지, 보험이 치료비를 어느 정도 부담하는지 등에 따라 달라질 수 있다.